Domus Medica-lezing van Artsenfederatie KNMG

Beste mensen,
Ongeveer een keer per jaar neem ik mijn kinderen mee naar het kantoor van de Algemene Rekenkamer op het Lange Voorhout in Den Haag. Hun voornaamste belangstelling gaat uit naar de kantine. Om daar wat ongezonds te scoren. Wat ze thuis niet krijgen. Ik denk dat mijn zoon een jaar of acht was toen hij in mijn kantoor stond en vroeg:  ‘Is dit waar je de sommen maakt?’ Want in een Rekenkamer moet natuurlijk gerekend worden. Hij vroeg ook of er ook een ‘deelsommenkamer’ en een ‘taalkamer’ waren. Hele goede vragen.

Veel dank voor uw uitnodiging om de jaarlijkse ´Domus Medica Lezing´ te verzorgen op de Domus-dag van artsenfederatie KNMG. Ik kon er zaterdag helaas niet bij zijn vanwege een coronabesmetting, vandaag dat we het nu op deze manier doen. Elk jaar kiest u een thema, waarbij dit jaar ´de cijferende dokter´ centraal staat. U moet net als mijn zoon hebben gedacht: cijfers, daarmee kun je rekenen. De Rekenkamer.

Het zal u wellicht verbazen, maar bij de Rekenkamer draait niet alles om de cijfers. Tuurlijk, wij hebben een wettelijke taak om de uitgaven en de ontvangsten van het Rijk te controleren. Je zou ons de huisaccountant van het Rijk kunnen noemen, ook al zijn we veel meer dan dat. En zo hebben wij als Supreme Audit Institution dan ook accountants in dienst die de harde euro’s volgen. Tegelijkertijd draait het woord ‘rekenkamer’ om ‘rekenschap’, vrij vertaald: verantwoording.

We hebben cijfers nodig als we willen dat onze regering die verantwoording aflegt. Onze voormalige president Arno Visser benadrukte: cijfers zijn er om een groter verhaal te vertellen. Cijfers op zichzelf zijn geen doel, maar een middel. Cijfers helpen ons om delen van de werkelijkheid overzichtelijk te maken, maar cijfers zijn op zichzelf niet de werkelijkheid. Als Rekenkamer proberen wij de betrouwbaarheid van de totstandkoming van cijfers te controleren, zodat wij weten of op basis van de cijfers wel of niet een goed, eerlijk en transparant verhaal wordt verteld. Het verhaal van de verantwoording. Vervolgens geven rapporteren we  daarover mee aan het parlement.

Vanuit de Algemene Rekenkamer wil ik het met u hebben over de toekomst van de zorg. Op basis van wat wij als Rekenkamer zien in ons onderzoek naar het verleden. Wij zien in daarin een aantal uitdagingen op het bekende trilemma ‘betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid’ van de zorg en de noodzaak om heldere keuzes te maken.

Deze uitdagingen zullen u ongetwijfeld bekend voorkomen. U ziet hiervan de gevolgen in uw werk, in uw dagelijkse praktijk. Wij zien ze ook terug in de cijfers, en zetten ze in onze geschreven rapporten. Rekenen én taal. 

In Den Haag gaat het vaak over beleid. Ambtenaren hebben het graag over beleid. Politici hebben het graag over beleid. Je krijgt er bijna beleidsjeuk van. Wij zijn zelf vooral geïnteresseerd in de resultaten van het gevoerde beleid. In de uitvoering. In verantwoorden en leren van de resultaten. Beleid is geduldig papier. Het komt erop aan dat met succes om te zetten in verbeteringen voor burgers en bedrijven. Het maakt daarbij niet uit of het nou over zorg, onderwijs of defensie gaat.

Je begint altijd bij een maatschappelijk probleem. Bijvoorbeeld: er is veel vraag naar zorg, maar het aanbod is beperkt. Een minister en zijn ambtenaren denken daarover na en komen tot plannen om dat maatschappelijke probleem op te lossen. De uiteindelijke keuzes in de plannen zijn het beleid van de minister. Maar dan begint het pas. Dan begint de namelijk uitvoering. Daarin kan natuurlijk van alles misgaan, dat weet u ook. Vervolgens leidt dit tot resultaten. Of een gebrek daaraan. Die resultaten van het beleid moet je willen weten. Daarmee kan een minister zich ook verantwoorden aan het parlement. Maar belangrijker is dat de minister en de Kamer, de overheid, daarvan kan leren of het beleid uitpakt zoals bedoeld. Wordt het maatschappelijk probleem opgelost? Als dat niet zo is kan de minister van VWS in dit geval zijn beleid bijstellen. En zo is de cirkel weer rond. De Rekenkamer gaat niet over het beleid, dat is aan de minister en Kamer. Maar wij onderzoeken of beleid uitpakt zoals het bedoeld is. Of die cirkel goed werkt.

Bij de minister van VWS zijn de maatschappelijke problemen heel urgent. Zorg is schaars en lijkt nog schaarser te gaan worden. De vraag naar zorg is enorm. Nu al besteden we 13% van ons bruto binnenlands product aan zorg. En de vraag stijgt, onder andere door vergrijzing. Het aantal 80-plussers in Nederland stijgt van ruim 800 duizend in 2021 naar tussen de 1,5 en 2,6 miljoen in 2050. Maar de zorgvraag stijgt ook door leefstijl, obesitas bijvoorbeeld, medicalisering en technologische vooruitgang waardoor we medisch steeds meer kunnen. Die stijgende vraag  hoeft geen probleem te zijn - mensen hebben veel over voor gezondheid en een langer leven. Maar naast zorgen om de betaalbaarheid loopt de gezondheidszorg ook tegen praktische grenzen aan. Er werken nu al 1,4 miljoen mensen in de zorg. Dat zijn 1 op de 7 werkenden. Als het beleid niet wijzigt is dat in 2040 liefst 1 op de 4. De personeelstekorten zijn nu al niet meer op te lossen zonder grote gevolgen voor de rest van de samenleving. Kortom, zorg is in de toekomst niet onbeperkt beschikbaar. Er zullen politieke keuzes gemaakt moeten worden. Op dit moment is er al sprake van wachtlijsten, zowel in de curatieve, als in de langdurige zorg. In de komende jaren zal de beschikbare zorg alleen maar schaarser zal worden. Dit vereist keuzes over de verdeling van schaarste. Maar het maken van die keuzes verloopt heel moeizaam.

De stijgende vraag naar zorg wordt nu beantwoord door te pogen de zorg een groter aanbod te laten organiseren: meer behandelingen, meer zorg. Maar de vraag naar zorg wordt ook veroorzaakt door factoren buiten de zorg, zoals slecht geïsoleerde woningen, milieuverontreiniging en stress, bijvoorbeeld door financiële problemen. Ook opleiding heeft invloed op de gezondheid van mensen. Als het Rijk bijvoorbeeld een euro heeft en die wil investeren in een betere publieke gezondheid, dan weten we niet goed of dat beter kan door onderwijsachterstanden te verhelpen of door het vergroten en verbeteren van de zorg. Het risico bestaat dat hier ondanks programma’s om preventie te bevorderen te weinig aandacht voor is. In een notendop is dit het maatschappelijk probleem voor de politiek. Dat geldt voor de Kamer, maar ook voor het kabinet. 

De grote schaarste in de zorg maakt heldere keuzes noodzakelijk. De politiek heeft de verantwoordelijkheid om te kiezen en daarover verantwoording af te leggen. À la Johan Remkes - ‘Niet alles kan’ - als we de zorg én betaalbaar én kwalitatief goed én toegankelijk willen houden. Ook de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid concludeert dat er scherpere keuzes moeten worden gemaakt om de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg in de toekomst veilig te stellen.

Het is taai en moeizaam om echt te sturen op uitgavenbeheersing van de zorg, zolang de minister geen heldere keuzes maakt en stuurt op resultaat. Dit zien wij elke keer weer terugkomen in onze onderzoeken. 
In ons onderzoek ‘Paardenmiddel of noodverband?’ uit 2020 zagen wij dat prijsonderhandelingen voor geneesmiddelen een belangrijk instrument bieden om in te spelen op de steeds hogere prijzen die voor sommige nieuwe geneesmiddelen worden gevraagd. Zeker in de zorg zijn keuzes lastig, omdat ze vaak een gezicht hebben. Het gaat om mensen voor wie de beschikbaarheid van bijvoorbeeld een nieuw medicijn van levensbelang kan zijn. Er zit echter ook een keerzijde aan: contracten aangaan voor dure geneesmiddelen betekent dat dit geld niet voor andere zorguitgaven gebruikt kan worden. Gegeven de afspraken om de zorguitgaven slechts in beperkte mate te laten groeien, kan andere zorg door dure geneesmiddelen worden verdrongen. Dure geneesmiddelen kunnen dus de beschikbaarheid van reguliere zorg verder onder druk zetten.

In ons rapport raadden we de minister daarom aan om de uitgangspunten voor de prijsonderhandelingen aan te scherpen en vaker ‘nee’ te zeggen wanneer farmaceuten niet bereid zijn een maatschappelijk aanvaardbare prijs te rekenen. Daardoor wordt het middel dan niet in de basispakketverzekerde zorg toegelaten. Daarnaast hebben wij de Kamer gevraagd de minister ruimte te geven om ‘nee’ te zeggen, ook bij nieuwe, dure, extramurale geneesmiddelen.

Het afgelopen jaar heeft de minister enkele malen ‘nee’ gezegd tegen dure nieuwe medicijnen. Zo zijn Trodelvy en Libmeldy niet opgenomen in het basispakket. Dat blijft natuurlijk een politieke keuze maar de minister geeft hiermee opvolging aan onze aanbeveling om vaker nee te zeggen en om helder uit te leggen waarom hij een bepaalde keuze heeft gemaakt.

Net als in 2020 stegen uitgaven aan intramurale geneesmiddelen in 2021 sterker dan uitgaven van medisch-specialistische zorg in zijn geheel. Het blijft dus van maatschappelijk belang dat de minister scherp blijft onderhandelen over dure geneesmiddelen. Daarmee draagt hij niet alleen bij aan de beschikbaarheid van medicijnen in Nederland, maar houdt hij ook meer publiek geld over voor andere medisch-specialistische zorg. Het gaat hier voor alle duidelijkheid om de prijsonderhandelingen voor nieuwe dure geneesmiddelen waarop een octrooi rust; het preferentiebeleid voor generieke geneesmiddelen staat hier los van.

In ons onderzoek ‘Verzekerd van Zinnige Zorg’ keken wij naar het programma Zinnige Zorg. Het zorginstituut is in 2013 met dat programma gestart, in opdracht van de minister van VWS. Samen met huisartsen, medisch specialisten, zorgverzekeraars en patiënten is in kaart gebracht welke diagnosetests, behandelingen en operatieve ingrepen vergoed worden vanuit het basispakket, terwijl ze niet aantoonbaar effectief zijn of geen duidelijke meerwaarde hebben voor de patiënt. Door dit niet-gepast gebruik van verzekerde zorg te verminderen, zou de doelmatigheid van het basispakket toenemen. Ook zouden kosten kunnen worden bespaard. En wij bekeken als Rekenkamer wat daarvan terecht is gekomen.

Er zijn studies die aangeven dat ongeveer de helft van de diagnostische verrichtingen en behandelingen in de medisch-specialistische zorg geen bewezen effect of meerwaarde heeft voor de patiënt, maar wel vanuit het basispakket vergoed wordt. Burgers betalen verplicht premie voor hun basisverzekering en mogen verwachten dat die niet wordt gebruikt voor zorg die niet effectief of noodzakelijk is. Het terugdringen van deze niet-gepaste zorg levert een belangrijke bijdrage aan het beheersen van de collectieve zorguitgaven.

Ons onderzoek wijst uit dat het programma Zinnige Zorg de verwachtingen niet heeft waargemaakt en niet heeft bijgedragen aan de beheersing van zorguitgaven. Daarom was de conclusie: stop ermee of kies voor een fundamenteel andere aanpak. Het doel, voorkomen dat patiënten onnodige of niet-werkende behandelingen krijgen, wordt op deze manier niet bereikt. 

De Algemene Rekenkamer beveelt aan het programma concreter op te zetten en scherp te sturen op vermindering van niet-gepast gebruik van zorg. Alleen dan kunnen de uitkomsten leiden tot daadwerkelijke veranderingen in de huisartsenpraktijk en het ziekenhuis en bijdragen aan de kwaliteit van zorg en beheersing van de uitgaven. Positief is dat het Zorginstituut sinds het verschijnen van ons rapport zich kritischer probeert op te stellen over wat wel en niet onderdeel moet uitmaken van het basispakket.

Heldere keuzes maken. Dat is heel belangrijk.

Om heldere keuzes te maken is het goed om te weten wat je wilt. Dat klinkt algemeen, triviaal. En toch zien wij in onze onderzoeken dat de politiek soms niet goed weet wat zij nou precies wil. Een helder doel stellen voor beleid blijkt nog niet zo gemakkelijk.

Zo deden wij onderzoek naar het stimuleringsbeleid van de minister om meer digitale hulpmiddelen toe te passen in de ouderenzorg. Voorbeelden van digitale hulp in de zorg zijn een zorgrobot die ouderen op tijd meldt wanneer medicijnen ingenomen moeten worden of incontinentiemateriaal met ingebouwde sensoren. Digitale hulpmiddelen kunnen helpen om de zorg efficiënter te maken omdat ze werkdruk wegnemen bij zorgverleners. Bijvoorbeeld omdat behandelingen op afstand mogelijk worden.

Maar van lang niet elke digitale toepassing is de effectiviteit helder. E-health ongericht stimuleren is daarom niet voldoende, het moet gaan om zinvolle inzet van deze toepassingen. De minister moet zorginstellingen ook in staat stellen digitale hulpmiddelen op verantwoorde wijze in te zetten. Dat kan bijvoorbeeld door wet- en regelgeving bij de tijd te houden en instellingen niet enkel te betalen voor de inzet van personeel. 
Naast het stellen van heldere doelen, ziet de Algemene Rekenkamer dat beleid niet altijd op realistische verwachtingen en aannames is gebaseerd. Bij nieuwe digitale toepassingen vinden wij dat de minister niet moet uit gaan van te optimistisch toekomstbeelden en verwachting, waarbij wordt gedacht dat schaarste met alleen preventie en e-health tegengegaan kan worden.

Heldere keuzes. Heldere doelen. Realistische verwachtingen. Daarover hebben we het tot dusver gehad. Daaraan wil ik tot slot nog toevoegen: zorg is niet iets wat in Den Haag moet en kan worden bedacht.

Veel beleid wordt gemaakt in Den Haag. Maar zeker bij het ministerie van VWS zien wij dat de minister zelf niet altijd kan sturen. De minister is afhankelijk van toezichthouders, inspecties, zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Beleid in de praktijk is dan ook vaak wat mogelijk blijkt te zijn in het eindeloos onderhandelen tussen deze partijen. Maar het maximale onderhandelingsresultaat uit een reeks gesprekken tussen allerlei partijen, is nog niet hetzelfde als goed beleid.

In de afgelopen jaren hebben wij in onze onderzoeken diverse voorbeelden gezien van gebrekkige samenwerking en afstemming tussen partijen die betrokken zijn in de uitvoering. De zorg in Nederland wordt gefinancierd vanuit een aantal zorgwetten: WMO, ZVW, Wlz en Jeugdwet. Eigenlijk hebben we niet een zorgstelsel. We hebben er wel vier. Voor patiënten betekent dit risico’s voor de kwaliteit en toegankelijkheid van de geleverde zorg. Heeft iemand één soort zorg nodig, werkt dat meestal prima. Maar is er afstemming nodig tussen de zorgtypen die vanuit verschillende financieringsstelsels worden betaald, verloopt dat vaak moeizaam, met als gevolg dat mensen niet de juiste zorg krijgen of soms zelfs helemaal geen zorg.

In verschillende zorgsectoren zien we een gebrek aan afstemming. Wij onderzochten wachtlijsten in de ggz. Het goede nieuws:  de meeste mensen kunnen in de ggz relatief snel behandeling krijgen. Maar we zagen ook dat er vaak geen plek is voor hoog-complexe patiënten met levensgevaarlijke aandoeningen. Dus de mensen die de ggz het meest nodig hebben, moeten het langst wachten. Vandaar dat ons rapport ook ‘geen plek voor grote problemen’ heet. Een van de verklaringen is dat er maar weinig cliënten uitstromen uit de geestelijke gezondheidszorg naar bijvoorbeeld gemeentelijke wijkteams en begeleide of beschermde woonvormen. Afschaling van zorg liep daardoor namelijk vertraging op met als gevolg dat ggz-plekken langer bezet bleven en de wachttijden opliepen.

Ook in ons rapport ‘Georganiseerde onmacht’ over de jeugdbescherming zagen we dit patroon. Het jeugdzorgstelsel lijkt op papier goed geregeld, maar in de praktijk lukt het gemeenten, jeugdbeschermers en andere zorgverleners niet om de hun verantwoordelijkheid in de uitvoering van de jeugdbescherming goed uit te voeren. We zien een terugkerend patroon waarin iedere partij aangeeft pas naar een oplossing te kunnen bewegen als een van de andere partijen eerst tegemoet is gekomen aan wat zij nodig heeft om te kunnen veranderen.

We zien daarom in de jeugdbescherming wat we ‘georganiseerde onmacht’ noemden. Onmacht, omdat iedereen het beste voor de kinderen wil, maar niemand bij machte lijkt om echt de leiding te nemen om dit te waar te maken. Georganiseerd, omdat dit een onlosmakelijk gevolg is van de manier waarop rijksoverheid, gemeenten, gecertificeerde instellingen en jeugdhulpaanbieders hun verantwoordelijkheid voor de jeugdbescherming invullen.
Genoeg problemen. Waar zijn de oplossingen? Is er nog hoop? Het goede is dat als je problemen ziet in de uitvoering, dat ook het begin van een oplossing kan zijn. Probeer te leren, bijvoorbeeld op basis van ons onderzoek, van wat er mis gaat.

Want de vraag naar zorg blijft stijgen. Uitgavenbeheersing blijft nodig. Als top-down programma’s vanuit de beleidswereld van een ministerie niet werken omdat ze niet de spreekkamer van dokter bereiken: kijk dan hoe ze die spreekkamer wél beter kunnen bereiken. Waarom worden er soms nog teveel amandelen geknipt of knieoperaties gedaan bij mensen die ouder zijn dan 85 jaar? Spelen financiële prikkels daar ook nog een rol bij? Probeer daar dan ook iets aan te doen. Het Zorginstituut vaart sinds het verschijnen van ons rapport een meer kritische koers als het gaat om pakketmaatregelen voor een passend gebruik van de zorg. Dat verdient steun. Want niet alles kan. Keuzes zijn nodig. Als er financiële en praktische grenzen zijn aan wat er kan, laten we dan alleen doen wat bewezen effectief is. Gepast gebruik dus.

Als het paardenmiddel van prijsafspraken voor dure geneesmiddelen werkt, kan daar dan nog meer uit gehaald worden? Als een minister ‘nee’ zegt tegen een nieuw middel door de hoge prijs die een farmaceut vraagt, dan helpt het als u of de Tweede Kamer daar ook enig begrip voor heeft. Want te dure zorg in vergelijking tot de gezondheidswinst leidt tot minder doelmatige zorg elders. Zo simpel is het.

Tot slot nog een hartenkreet op basis van ons onderzoek. Heel vaak zien we in ons onderzoek dat de overheid het wel heel ingewikkeld heeft gemaakt. Neem het toeslagenstelsel. Of de hersteloperatie die voortvloeide uit de toeslagenaffaire. Hoe ingewikkelder we het maken, hoe makkelijker het fout gaat, zo zien wij in ons werk. Het omgekeerde kan ook. Tijdens de coronacrisis voerde het UWV in drie weken een nieuwe NOW-regeling in. Dat moest snel, want het was maart 2020 en de coronacrisis was begonnen. Ze deden dat bij het ministerie van SZW en het UWV door het zo simpel mogelijk te houden. En dat werkte, zo zagen wij in ons onderzoek. Bij datzelfde ministerie zagen we dat een keuring voor arbeidsongeschiktheid door keuringsartsen door UWV bij de huidige wet WIA 5 uur kost in plaats van 2 uur bij de vroegere WAO. We hebben het dus meer dan twee keer zo ingewikkeld gemaakt. Terwijl er een tekort is aan keuringsartsen.

Dus als ik u nog een ding vanmiddag mag meegeven:  keep it simple. Als het te ingewikkeld is, dan kunnen we het ook weer simpeler maken. We hebben het immers eerst ingewikkeld gemaakt.

Als we die lessen uit de uitvoering goed toepassen dan kan dat bijna niet anders dan tot verbetering leiden. Zo is de cirkel van beleid tot uitvoering weer rond. Die boodschap brengen, is ons werk bij de Rekenkamer. Met cijfers én taal. En als we dat goed doen, dan kunt u meer publieke waarde leveren voor onze publieke euro. Ik wens u daarom alle goeds toe in uw mooie beroep.