Algemene Rekenkamer: Uitgavenbeheersing in de zorg is weerbarstig
Weblog
Collegelid Ewout Irrgang gaf journalist Bart Kiers van de vakwebsite Zorgvisie.nl in februari 2021 een interview over de ontwikkelingen in de publieke uitgaven voor de zorg. Dit gesprek vloeide voort uit het opinieartikel/blog van 11 januari 2021 Na de pandemie komt betere zorg niet vanzelf.
De Algemene Rekenkamer maakt zich zorgen over de beheersing van de zorguitgaven na de coronapandemie. ‘Zet minder vrijblijvend in op zinnige zorg en doe wat aan verkeerde financiële prikkels in het zorgstelsel’, is de boodschap van Ewout Irrgang, lid van het college van de Algemene Rekenkamer.
Steeds vaker neemt de Algemene Rekenkamer de gestaag groeiende zorguitgaven onder de loep. Die ontwikkeling is tien jaar geleden ingezet. Tot die tijd keek de Rekenkamer voornamelijk naar de rechtmatigheid en doelmatigheid van de begrotingsuitgaven van de departementen in Den Haag. De premie-gefinancierde publieke uitgaven van het Rijk, waaronder de zorg, vielen buiten die scope.
Premie-gefinancierde publieke uitgaven
Maar Ewout Irrgang, bestuurder van de Rekenkamer vindt dat onwenselijk, omdat de Tweede Kamer bij de premie-gefinancierde publieke uitgaven ook al op afstand staat. ‘De zorguitgaven zijn de grootste premie-gefinancierde publieke uitgaven. Ze groeien ook nog eens het snelste. Ze zijn het koekoeksjong dat de andere publieke uitgaven uit het nest drukt. We kunnen die niet links laten liggen.’
Zorguitgaven
De netto zorguitgaven (eigen betalingen zorggebruikers niet meegerekend), gefinancierd via begroting en premies, groeien van 68 miljard euro in 2017 naar 77,2 miljard euro in 2021. De VWS-begroting voor 2021 bedraagt 26 miljard. De rest van de 77,2 miljard euro moet dus uit premies komen.
Uitgavenbeheersing in de zorg
De afgelopen jaren is een reeks rapporten verschenen van de Rekenkamer over de doelmatigheid en doeltreffendheid van de zorguitgaven, zoals over zinnige zorg, de ggz en dure medicijnen.
Uitgavenbeheersing in de zorg is moeilijk, maar niet onmogelijk
Wat is Irrgang opgevallen? ‘Tien jaar onderzoek leert ons dat uitgavenbeheersing in de zorg weerbarstig is. Het is moeilijker dan het op het eerste gezicht lijkt. Maar het is niet onmogelijk. Waar het niet lukt zoals bedoeld is, zien wij toch aanknopingspunten hoe uitgavenbeheersing wel kan werken. Ik begrijp dat de gezondheidszorg nu in een overlevingsstand staat door de coronapandemie. Dat laat onverlet dat het wel verstandig is om nu na te denken over de zorg na de pandemie.’
Rekenkamer kritisch over Zinnige zorg
Het oordeel van de Rekenkamer over het programma Zinnige zorg, uitgevoerd door het Zorginstituut Nederland, was niet mals. In diplomatieke bewoordingen velt de Rekenkamer het genadeloze oordeel dat die aanpak heeft gefaald. ‘Ons oordeel over Zinnige zorg, en soortgelijke initiatieven sinds 2013, was inderdaad niet mals. We concludeerden in 2017 al dat de bestuurlijke hoofdlijnenakkoorden op zich werken als methode van kostenbeheersing. Maar de inhoudelijke programma’s die daaronder liggen, hebben daar geen bijdrage aan geleverd. In 2020 hebben we geconcludeerd dat diezelfde aanpak bij Zinnige zorg niet werkt om tot resultaten te komen.’
Tevreden over Zorginstituut
De Rekenkamer is tevreden over hoe het Zorginstituut de aanbevelingen lijkt op te pakken. Voorzitter Sjaak Wijma kondigde aan dat het Zorginstituut haar wettelijke bevoegdheden gaat inzetten voor gepaste zorg. Zorg waarvan is aangetoond dat die niet effectief is, mag niet meer worden vergoed onder het basispakket. Irrgang: ‘Het is belangrijk dat de minister en de Kamer daar ook achter staan.’
Financiële prikkels
Daarnaast adviseert de Rekenkamer om oog te hebben voor de brede context van financiële prikkels in het zorgstelsel. Irrgang doelt op zowel financiële prikkels in het zorgstelsel als op het niveau van de individuele zorgaanbieders. ‘Je moet gepaste zorg in samenhang zien met financiële prikkels, zodat de aanpak elkaar versterkt. Vanuit het perspectief van zorgaanbieders is het niet zo gek om zorg die niet meer vergoed wordt te compenseren met andere zorg. De schoorsteen moet immers blijven roken. Bij onderzoek in de ggz hebben we gezien dat financiële prikkels ook op het niveau van de individuele zorgaanbieder of soms behandelaar een rol spelen.’
Draagvlak in het veld
Maar vanuit de ziekenhuizen klinkt juist kritiek op deze koerswijziging van het Zorginstituut. Isala-bestuurder Rob Dillmann, vanuit de NVZ betrokken bij het programma ‘Gepaste zorg en zorgevaluatie’, stelt dat de inzet op gepaste zorg zonder draagvlak in het veld niet gaat lukken. Ook minister Tamara van Ark voor Medische Zorg beaamde dat in een recent Kamerdebat over de ziekenhuiszorg. ‘Ja, maar met draagvlak alléén gaat het ook niet lukken’, repliceert Irrgang. ‘De aanpak is nu te vrijblijvend, want die dringt onvoldoende door in de spreekkamer. Het is goed dat de overheid draagvlak zoekt, maar het resultaat is nu de kleinste gemene deler. Dat is niet voldoende. De inzet van wettelijke bevoegdheden door het Zorginstituut als sluitstuk ontbrak tot nu toe.’
De aanpak voor zinnige zorg is te vrijblijvend, want die dringt onvoldoende door in de spreekkamer van de arts
Dure geneesmiddelen
Het financiële belang van dure geneesmiddelen is nu nog beperkt. Van de 6,5 miljard euro uitgaven geneesmiddelen, ging het bij circa 7 procent om de dure innovatieve geneesmiddelen. Maar dat zal de komende jaren snel groeien, is de verwachting. Het ministerie van VWS onderhandelt achter gesloten deuren met farmaceuten. Het is daarom lastig te beoordelen hoe effectief die methode is. De Rekenkamer kon dankzij haar onderzoeksbevoegdheden wel een blik achter de schermen werpen. ‘Het is plausibel dat het middel bijdraagt aan kostenbeheersing’, zegt Irrgang. ‘Maar wij zien mogelijkheden om een beter resultaat te behalen als er meer wordt ingezet op kosteneffectieve zorg. We moeten geen genoegen nemen met uitkomsten die minder zijn dan kosteneffectieve zorg. Als de Kamer de minister steunt bij het specifiek besluit om een geneesmiddel niet in het basispakket op te nemen omdat het te duur is, kan deze methode zeker effectief zijn.’
Gehaktdag en coronarekening
Op de derde dinsdag in mei publiceert de Rekenkamer traditioneel haar verantwoordingsonderzoek naar begroting-gefinancierde uitgaven en inkomsten van alle ministeries. De ‘gehaktdag’ zal dit jaar vooral in het teken staan van de rechtmatigheid en doeltreffendheid van de noodmaatregelen om de coronapandemie te bestrijden. Denk aan de extra steun aan bedrijven en organisaties of de uitgaven die VWS deed voor medische hulpmiddelen, de garanties en voorschotten. ‘De minister van VWS heeft de Kamer vooraf niet over garanties aan het nieuwe Landelijke Consortium Hulpmiddelen (LCH) geïnformeerd, terwijl de wet dat wel voorschrijft.’ Daarnaast zal het ministerie van VWS aan LCH voorschotten van 1,8 miljard euro verstrekken vanwege de coronacrisis.
Garantieregelingen
De Staat geeft op verzoek financiële garanties af aan bedrijven en instellingen die door de coronacrisis in problemen dreigen te komen. Die garantieregelingen waren toch cruciaal voor zorgaanbieders om de continuïteit van zorg te borgen? ‘In de Comptabiliteitswet staat een noodbepaling die de overheid de bevoegdheid geeft om niet af te wachten. Maar dan moet de Kamer wel vooraf worden geïnformeerd bij elke garantie die versneld wordt verstrekt. Dat is niet altijd gebeurd.’
Corona-uitgaven
De totale rijksuitgaven vanwege de coronacrisis bedragen vooralsnog 46 miljard euro in 2020 en 2021, zo blijkt uit de Coronarekening die de Algemene Rekenkamer bijhoudt. Daarvan komt 9,5 miljard voor rekening van het ministerie van VWS. De kosten voor de bestrijding van de economische gevolgen zijn dus een veelvoud van de directe medische coronakosten.
Corona-garanties
En dan zijn er ook nog eens de garantieregelingen. De rijksoverheid staat voor allerlei uitgaven al garant voor een gigantisch bedrag. Dat is gestegen naar 245 miljard euro sinds de Staat in de coronacrisis voor zeker nog eens 60,9 miljard euro garanties afgaf, zo berekende de Algemene Rekenkamer. Een deel daarvan is door het ministerie van VWS afgegeven. Dat bedraagt ruim 20 miljoen euro voor ziekenhuisapotheken en een niet gelimiteerde garantie voor LCH. ‘Een garantie is niet automatisch een uitgave. Maar als de garantie wel wordt getrokken, dan is het geen gratis geld meer.’
Blijft de zorg het koekoeksjong?
Hangen de corona-uitgaven en -garanties als een boze wolk boven de zorg? De belangrijkste vraag voor de Algemene Rekenkamer is hoe de overheid na de coronapandemie naar beheersing van de zorguitgaven kijkt, stelt Irrgang. ‘De economie heeft een behoorlijke knauw gekregen. De trend van de laatste jaren is weer dat de zorguitgaven sneller groeien dan de economie. Het is nog maar de vraag of die trend na de pandemie gaat veranderen. We moeten voorkomen dat de zorg een koekoeksjong blijft dat andere publieke uitgaven voor bijvoorbeeld onderwijs of de politie verdringt. Bij de dure geneesmiddelen zien we dat zelfs als die kosteneffectief zijn, ze veel goedkopere ziekenhuiszorg verdringen. Uitgavenbeheersing blijft dus ook na de pandemie hoog nodig.’